جمعه، ۱ بهمن ۱۳۹۵, ۰۲:۵۹
جستجو
 
Email

 e-mail

عکس2                                                                 عکس حاکمیت بالینی

برنامه یادگیری و به اشتراک گذاری نتایج خطاهای جمع آوری شده در شش ماه اول سال 91

 

 مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره)

 

  

1)عدم دقت در ثبت گزارشات پرستاری ،آمارها،گزارش ها

از آنجائیکه گزارشات ثبت شده در پرونده بیمار تنها سند معتبر برای ارزیابی اقدامات انجام شده می باشند اعم از صحت و یا تکمیل نبودن گزارشات میتواند سیر پیشرفت بیمار را مختل و روند بیماری را به مخاطره و اعضا تیم درمانی را گمراه نماید و از سوی دیگر مراجع قانونی قضاوت را بر پایه مستندات کتبی صحیح دانسته و توضیحات شفاهی را نمی پذیرند لذا بمنظور دستیابی به ارائه مراقبت صحیح مراتب زیر جهت جلوگیری از تکرار این خطا پیشنهاد می گردد .لطفاً همکاران پیشنهاد خود را ذیلاً مرقوم فرمایند .لازم به ذکر است به بهترین پیشنهادات جوایزی اهدا میشود.

 

COMMENT:

 تاکید مجدد بر روند ثبت استاندارد گزارش پرستاری توسط سرپرستاران –رابطین آموزشی

 

 نظارت توسط سوپروایزرهای بالینی –آموزشی جهت یادآوری به پرسنل

 

برگزاری کلاس آموزش گزارش نویسی 

 

2-عدم رعایت تفکیک زباله

 

تفکیک زباله در مبدا تولید موثرترین و کم هزینه ترین روش محسوب می شود  .

پسماندهای تولید شده در بیمارستان به دو دسته عمده تقسیم میشود:

الف)پسماندهای عادی و یا خانگی

ب‌) پسماندهای خطرناک  که خود به 9 گروه تقسیم می شوند:

(عفونی- پاتولوژیک- برنده دارویی شیمیایی ژنتوکسیک فلزات سنگی ظروف تحت فشار پسماندهای پرتوزا)

تفکیک این گروه به دلیل بیماری زایی ژنتوکسیک بودن از اهمیت خاصی برخوردار می باشد،  لذا از شما همکار محترم تقامندیم به منظور کاهش موارد این خطا پیشنهادات خود را در زیر برگه مرقوم فرمائید، به بهترن و عملی ترین پیشنهاد جوایزی اهدا می گردد.

 

COMENT: پیشنهاد

A: فرهنگ سازی و دقت بیشتر همکاران به تفکیک زباله

B:گذاشتن دوره های آموزشی مجدد با تاکید براهمیت تفکیک زباله و اثر آن در چرخه محیط زیست

C: فراهم نمودن شرایط دسترسی آسان به سطل های منفک زباله

 

3- عدم تکمیل فرمهای هموویژلانس

تعریف هموویژلانس

نظام مراقبت از خون شامل سیر تهیه از بانک خون تا پایان ترانسفوزیون آن برای بیمارهای هموویژلانس

اهمیت :

1- جلوگیری از ایجاد عارضه ناخواسته طولانی مدت یا انتقال بیماریهای منتقله ازخون مثل HIV

2- بالا بردن میزان رضایتندی بیمار از نحوه تزریق خوا

3- اطلاع دهی دقیق سیستم پرسنلی و بیمار از نحوه تزریق و در صورت وجود عارضه تا کنترل آن .

 

بمنظور دستیابی به ارائه مراقبت صحیح موارد زیر جهت جلوگیری از تکرار خطا پیشنهادات خودرا در جدول زیر مرقوم فرمائید

 

COMENT:

1- نظارت پرسنل واحد بانک خون در مورد تکمیل فرم

2- نظارت پزشک و پرستار هموویژلانس در مورد تکمیل و بررسی صخت مندرجات

3- برگزاری دورههای توجیهی مجدد برای کلیه پزشکان وپرستاران پرسنل آزمایشگاه

اشتراک گذاری خطا2 اشتراک گذاری خطا