جمعه، ۱ بهمن ۱۳۹۵, ۰۲:۵۳
جستجو
 
Email

 e-mail

کودک آزاری
مشخصات فرد گزارش دهنده(این اطلاعات کاملا محرمانه بوده و به هیچ وجه بدون رضایت وی منتشر نخواهد شد)
نام *  
نام خانوادگی *  
شماره تماس    
پست الکترونیک(ایمیل)    
نسبت شما با کودک آزار دیده  
در صورت انتخاب اقوام نسبت را بنویسید. *  
آدرس    
تاریخچه و جزئیات آزارها    
مشخصات کودک آزار دیده
نام *  
نام خانوادگی *  
نام پدر *  
شماره تماس    
آدرس کامل    
مدت زمان و نحوه آزارها
آزارها از چه زمانی شروع شده و ادامه داشته است ؟(تعداد روز ،هفته یا سال را حتما در کادر ذکر کنید)
   
نوع آزار :
اگر بیش از یک آزار وجود دارد اولویت آنها را در کادر زیر به صورت اولویت3،2،1 وبا ذکر موارد تایپ کنید.(بطور مثال: 1- جسمی ، 2-عاطفی و روانی)
   
نوع آزار جسمی :
* = ضروری