کودک آزاری مشخصات فرد گزارش دهنده(این اطلاعات کاملا محرمانه بوده و به هیچ وجه بدون رضایت وی منتشر نخواهد شد) نام * نام خانوادگی * شماره تماس پست الکترونیک(ایمیل) نسبت شما با کودک آزار دیده خودکودک مادر پدر برادر خواهر اقوام در صورت انتخاب اقوام نسبت را بنویسید. * آدرس تاریخچه و جزئیات آزارها مشخصات کودک آزار دیده نام * نام خانوادگی * نام پدر * شماره تماس آدرس کامل مدت زمان و نحوه آزارها آزارها از چه زمانی شروع شده و ادامه داشته است ؟(تعداد روز ،هفته یا سال را حتما در کادر ذکر کنید) نوع آزار : جسمی جنسی عاطفی و روانی مسامحه اگر بیش از یک آزار وجود دارد اولویت آنها را در کادر زیر به صورت اولویت3،2،1 وبا ذکر موارد تایپ کنید.(بطور مثال: 1- جسمی ، 2-عاطفی و روانی) نوع آزار جسمی : کتک زدن شدید سوزانیدن بدن استفاده از آب جوش شکستن استخوان ایجاد جراحت تکان دادن شدید سایر (نوع آزار ذکر شود) بازخوانی بازخوانی * = ضروری پیگیری فرم ارسال شده