کودک آزاری

مشخصات فرد گزارش دهنده(این اطلاعات کاملا محرمانه بوده و به هیچ وجه بدون رضایت وی منتشر نخواهد شد)
*
*
*
مشخصات کودک آزار دیده
*
*
*
مدت زمان و نحوه آزارها
آزارها از چه زمانی شروع شده و ادامه داشته است ؟(تعداد روز ،هفته یا سال را حتما در کادر ذکر کنید)
اگر بیش از یک آزار وجود دارد اولویت آنها را در کادر زیر به صورت اولویت3،2،1 وبا ذکر موارد تایپ کنید.(بطور مثال: 1- جسمی ، 2-عاطفی و روانی)
نوع آزار جسمی :

* = ضروری